Éric Delassus présentera sa thèse de doctorat sur les apports de l’éthique de Spinoza à l’éthique médicale publiée aux Presses Universitaires de Rennes sous le titre :
De l’Éthique de Spinoza à l’éthique médicale.
J’ai la grande joie de vous annoncer la parution ce jour (24/03/2011) de mon livre De l’Éthique de Spinoza à l’éthique médicale (préface de Jacqueline Lagrée) aux Presses Universitaires de Rennes. J’ai tenté dans cet ouvrage de recourir à la philosophie de Spinoza pour penser la maladie et les voies permettant de la vivre sans ajouter une souffrance inutile aux tourments qu’elle impose. Cette réflexion s’enracine dans la thèse spinoziste selon laquelle l’Esprit est « l’idée du corps » et s’interroge sur ce que peut bien être l’idée d’un corps malade. Elle s’efforce de proposer aux malades et aux soignants des pistes pour mieux vivre la maladie et mieux accompagner les patients.
Le drame qui se déroule aujourd’hui dans l’archipel nippon, ne peut que nous faire penser au poème rédigé par Voltaire pour s’opposer aux partisans d’une théodicée jugeant que tout ce qui se produit dans la nature obéit à un plan divin et que les pires maux visent finalement toujours un bien dont ne saisissons pas les justifications.
Si beaucoup d’entre nous nourrissent des fantasmes d’immortalité, il n’est pas certain qu’ils aient réellement réfléchie aux conséquences que pourraient avoir pour eux une vie aussi interminable qu’une journée qui ne trouverait pas sa conclusion dans le sommeil, cette petite mort qui vient clore chacun des jours de notre vie.
Intervention lors d’une journée de formation au C.H.R. de Bourges le 13/12/2010.
Le refus de soin de la part du malade peut confronter les soignants à un dilemme apparemment insoluble opposant principe d’autonomie et principe de bienfaisance. Le souci de respecter la liberté du malade pourrait conduire à abandonner ce dernier à son triste sort tandis que la volonté de lui venir en aide pourrait avoir pour conséquence de le soigner contre son gré. Pour sortir de cette insupportable tension, il apparaît nécessaire d’adopter une démarche compréhensive. S’efforcer de comprendre avec le malade les raisons qui déterminent son attitude peut aider ce dernier à effectuer un choix réellement éclairé et peut-être à réorienter sa décision. Il convient cependant de prendre garde à ce que cet accompagnement du malade ne se transforme pas en harcèlement dans le but de le faire changer d’avis à tout prix. Le soignant doit aussi apprendre à accepter de l’autre le refus du bien qu’il veut lui faire.
Mots clés : autonomie, bienfaisance, décision du patient, droit des malades, refus de soin.
S’il peut sembler surprenant de s’interroger sur le sens à donner à la notion de personne dans une philosophie comme celle de Spinoza, c’est que nous sommes accoutumés à envisager cette notion uniquement en terme de Substance. En conséquence un monisme comme celui de Spinoza qui ne conçoit l’homme que comme un mode de la substance ne pourrait d’aucune manière intégrer une telle notion.
Cependant si l’on y regarde d’un peu plus près, la philosophie de Spinoza, qui se présente avant tout comme une éthique, c’est-à-dire comme une pensée orientée dans une perspective pratique dont l’objectif est la réalisation de la perfection humaine, ne réduit pas l’homme à une chose parmi les choses.
Si l’homme est dans la nature un être comme les autres, il n’est pas pour autant un être quelconque, il a pour l’homme une valeur indiscutable, il représente même la plus haute valeur, dans la mesure où rien n’est plus utile à un homme qu’un autre homme, rien n’est plus utile à l’homme qu’un homme guidé par la raison.
En conséquence, si d’un point de vu ontologique il n’y a pas d’anthropologie spinoziste, l’homme n’étant pas «comme un État dans l’État» ; d’un point de vue éthique il peut sembler cohérent de considérer que l’homme n’est pas pour Spinoza sans dignité. Ce qui autorise à penser la présence dans sa philosophie d’une conception implicite de la personne.
Article publié dans la revue L’enseignement philosophique, N°6, juillet-aout 2009.
Lorsque l’on consulte un praticien ou que l’on séjourne dans un établissement hospitalier, c’est toujours en vue d’un bien. Soit pour subir des examens afin de confirmer ou préciser un diagnostic, soit afin de subir une intervention ou un traitement dans le but d’une amélioration de son état de santé.
Le patient, assuré le plus souvent que les soignants qui vont le prendre en charge sont animés par le souci de son bien, leur accorde sa confiance.
Cependant, il peut s’avérer que, malgré l’indéniable sollicitude de la majorité des médecins et des personnels soignants, les effets escomptés ne se produisent pas et laissent la place à des conséquences plus qu’indésirables, voire à des dommages irréversibles. Ce peut-être le cas à la suite du mauvais déroulement d’un examen invasif, d’une opération chirurgicale ou de l’intolérance de l’organisme à un traitement pouvant entraîner des lésions dont le malade ressentira les effets durant une période relativement longue, peut-être même jusqu’à la fin de ses jours.
Si l’on raisonne en termes principistes, alors que le malade confie son sort à des personnels dont il est convaincu qu’ils sont animés par le principe de bienfaisance, il se trouve qu’en voulant le bien du patient c’est le principe de non malfaisance (le primum non nucere – le « d’abord ne pas nuire » de la médecine hippocratique) qui se trouve enfreint.
Lorsqu’un tel événement se produit, la difficulté est d’abord d’annoncer la nouvelle au malade afin de pouvoir ensuite lui prodiguer les soins nécessaires. Cependant annoncer trop brutalement elle risque de rompre définitivement la confiance que le malade avait accordée à l’institution hospitalière et aux personnes qui le soignent. De cette rupture peut naître un refus de soin pouvant aggraver son état de santé ainsi qu’un traumatisme psychologique pouvant ralentir les effets des traitements proposés.
Il n’est cependant pas possible de dissimuler la réalité de la situation au patient, cela irait à l’encontre de ses droits les plus élémentaires et conduirait, pour le coup, à accréditer les raisons qui le poussent à remettre en cause la confiance qu’il avait placée dans la médecine ainsi que dans les institutions et les personnes qui la représentent.
La question n’est donc pas ici de savoir s’il faut ou non dire la vérité au patient victime d’un dommage lié aux soins, mais comment lui dire. Comment annoncer à une personne qui a confié son corps et sa vie aux mains de la médecine qu’au lieu du bien qu’il espérait il se trouve affecté d’un mal supplémentaire, mal que la médecine lui a causé et qu’elle prétend cependant prendre en charge ?
Dans la lettre à Oldenburg du 7 février 1676 Spinoza écrit qu’il n’appartient pas « à la nature de tout homme d’avoir une âme forte et qu’il n’est pas plus en notre pouvoir de posséder la santé du corps que celle de l’âme ».
La proposition XXXIX de la cinquième partie de l’Éthique nous dit également : « Qui a un corps apte à un très grand nombre de choses, a un esprit dont la plus grande part est éternelle ».
La lecture de ces deux citations pourrait nous conduire à penser que pour Spinoza : d’une part, les hommes n’ont aucun pouvoir sur eux-mêmes en raison du déterminisme universel auquel ils sont soumis, et que, d’autre part l’esprit ou l’âme étant l’idée du corps, la santé de l’esprit est à ce point dépendante de celle du corps, que la maladie fermerait la voie vers le salut pour quiconque en serait affecté.
Autrement dit, cette conception des rapports entre l’esprit et le corps laisserait apparemment sous entendre que, pour celui dont les aptitudes du corps sont inférieures à la normale, l’accès à la béatitude et à l’éternité serait fortement compromis.
Il semblerait donc, à première vue, que pour Spinoza, non seulement nous ne maîtrisons pas les affections dont nous sommes les objets (il n’est pas plus en notre pouvoir de posséder la santé du corps que celle de l’esprit) mais que d’autre part, il existe une telle dépendance entre le corps et l’esprit que la diminution de la puissance du corps ne peut avoir pour conséquence que la faiblesse de l’esprit. Si, en effet, les aptitudes de mon corps déterminent la part de mon esprit pouvant accéder à l’éternité, la perte de certaines de ces aptitudes (perte qui peut résulter de la maladie) ne peut que compromettre le salut de l’esprit.Cependant, si l’on se réfère à la vie de Spinoza, il apparaît que les faits contredisent cette interprétation. Spinoza était lui-même malade (il a vécu toute sa vie en souffrant d’une affection pulmonaire qui l’obligeait à garder la chambre des jours entiers). Cela ne l’a pas empêché de rédiger son œuvre et d’atteindre – ses biographes le confirment -, une sagesse et une sérénité qui l’ont accompagné jusque dans ses derniers moments.
Communication prononcée le 18/11/09 lors d’une réunion débat organisée par l’UDAF du Cher.
Le titre de cette soirée (Début, milieu, fin de vie : quels progrès ?) est quelque peu vertigineux, surtout si l’on doit, comme il me l’a été demandé, exposé en une quinzaine de minutes les enjeux philosophiques d’un tel questionnement.
Je me suis donc interrogé, afin de trouver un angle d’approche de ce thème, sur ce qui pourrait résumer la raison d’être d’une telle question.
Aussi, en référence à mon philosophe favori, qui n’est autre que Spinoza, j’en suis arrivé à l’interprétation selon laquelle la question était avant tout de savoir comment apprivoiser, au sujet des progrès scientifiques et techniques concernant le vivant, ces deux passions que sont l’espoir et la crainte. Passions dont Spinoza dit qu’elles sont tellement liées l’une à l’autre « qu’il n’y a pas d’espoir sans crainte ni de crainte sans espoir ». En effet, espérer une chose c’est craindre qu’elle n’ait pas lieu, et la craindre c’est espérer qu’elle ne se produise pas. Il convient ici, précisons le, d’entendre par passion la définition qu’en donnent les philosophes, c’est-à-dire un sentiment, une affection, une modification de notre conscience dont nous ne sommes pas maîtres, que nous subissons et qui pour cela nous rend passif et non actif, c’est pourquoi il faut opposer ici la passion à l’action.
Or, précisément, face au progrès techno-scientifique, et principalement pour ce qui touche l’accroissement de notre connaissance et de notre pouvoir d’action sur le vivant, nous nourrissons de nombreuses craintes et de nombreux espoirs et nous avons parfois le sentiment de ne plus maîtriser activement un progrès dont nous serions plus les objets que les sujets.
Aujourd’hui tout étudiant en médecine qui termine ses études et se prépare à l’exercice de sa profession est dans l’obligation de prononcer une version simplifiée du serment d’Hippocrate afin de s’engager à exercer son art en respectant toutes les exigences morales ou éthique qui lui sont liées.
Faut-il voir dans cet acte symbolique un cérémonial n’ayant d’autre finalité que de marquer sous une forme rituelle le début d’une carrière, ou-est on en droit de l’interpréter comme l’expression d’un authentique engagement de la part des futurs médecins ?
L’idée d’une justice naturelle et absolue s’enracine principalement dans la pensée antique qui définit la justice comme étant, non seulement, ce qui reléve de l’ordre des sociétés humaines, mais avant tout ce qui reléve de l’ordre de l’univers. Seuls les sophistes s’opposent à cette conception et voient dans la justice et les lois un artifice qu’il est toujours possible d’infléchir dans l’intérêt des plus forts.
Contre les sophistes Platon pense la justice comme un idéal transcendant et indépendant des intérêts particuliers et des désirs égoïstes, il s’agit d’établir dans la cité un équilibre comparable à celui qui doit régner dans l’âme de l’homme raisonnable, la justice est ce qui maintient chaque chose à la place qui lui est attribuée conformément au principe du Bien. C’est pourquoi dans La République Platon fait correspondre la justice de l’âme et la justice dans la cité. La cité se fonde alors sur quatre vertus principales (sagesse, courage, modération ou tempérance et enfin justice), l’homme juste est donc celui qui écoutant sa raison agit toujours avec courage en faisant preuve de modération, au contraire l’homme injuste se laisse emporter par ses passions et agit de manière lâche ou impétueuse, il devient donc pour cela nuisible à lui-même et à autrui. Parallélement dans la cité la justice est réalisée par la manifestation des trois premières vertus dans la tripartitions des fonctions dans la cité. Chacun en fonction de ses aptitudes naturelles se voit attribuer une tâche, les plus raisonnables, les naturels philosophes dirigent la cité, les plus courageux en sont les gardiens et les moins tempérants se livrent à l’artisanat et au commerce. Mais cet idéal ne peut se réaliser pleinement dans le monde sensible où tout est voué à la corruption et où les idées ne se manifestent que sous une forme dégradée, c’est pourquoi l’injustice se fait toujours sentir lorsque les parties inférieures, l’appétit sensuel et les passions égoïstes s’opposent à l’autorité de la raison.
On constate donc ici, une conception de la justice reposant sur une conception de l’homme comme étant un être tiraillé, déchiré entre des tendances antagonistes qui coexistent en lui. Comme le décrit le mythe de l’attelage ailée dans le Phèdre , d’un côté le sensible, le corps et les passions, la nature sensible, de l’autre l’âme et la raison s’élevant vers l’intelligible.
En conséquence, il semble d’ailleurs que le rapport qui peut s’établir entre médecine et justice ne concerne pas tout d’abord, comme c’est le cas aujourd’hui, la juste répartition des soins, mais est plutôt de l’ordre d’une liaison entre absence de justice et nécessité de la médecine. Pour Platon la santé semble relever d’un état naturel d’équilibre et la maladie d’une rupture de cet équilibre en raison des excès auxquels se livrent certains hommes du fait de leur intempérance. Santé et justice relèvent donc d’un ordre qu’il faut respecter et préserver.
Article publié dans la revue Éthique & Santé Volume 6, numéro 2 pages 80-85 (juin 2009).
Dans la Lettre à Ménécée, le sage Épicure nous dit qu’il est urgent de philosopher :
« Quand on est jeune il ne faut pas remettre à philosopher, et quand on est vieux il ne faut pas se lasser de philosopher.
Car jamais il n’est trop tôt ou trop tard pour travailler à la santé de l’âme. »1
Cette urgence a pour cause essentielle le fait que nous soyons mortels et que la peur de la mort est la cause de tous nos maux, cette crainte est en effet à l’origine de toutes les illusions qui nous font devenir le plus souvent les artisans de notre propre malheur.
Car en effet la mort peut nous surprendre à tout moment, il ne peut donc être question d’attendre pour rechercher la sagesse qui est chez Épicure synonyme de bonheur, or comme il n’y a pas d’âge pour être heureux, il n’y a pas d’âge pour philosopher et se libérer de toutes les illusions nourries par la crainte de la mort. Si bon nombre d’entre nous se rendent malheureux en courant après un bonheur illusoire, c’est qu’ils sont en quête d’une immortalité qu’ils n’atteindront jamais et qui ne peut donc être source de bonheur.
Si la médecine n’est ni simplement une science, ni simplement une technique, mais un art doté d’une indéniable dimension éthique, c’est qu’elle n’a pas face à elle des objets à étudier ou à réparer, mais des personnes, c’est-à-dire des individus tous différents dont la dignité doit être respectée.Cette notion de dignité renvoie initialement à l’idée de distinction. En effet, dans le vocabulaire aristocratique, une dignité correspond au statut de celui qui appartient à l’élite et qui donc se distingue par sa valeur du reste de l’humanité. Par extension, dans un contexte plus universaliste et plus démocratique, ce terme désigne désormais ce qui distingue l’homme du reste de la nature. Cette notion est donc au cœur de la séparation établie, entre autres par Kant, entre les choses et les personnes.Il reste cependant à définir ce qui fonde cette distinction.
Afin de réfléchir sur la dimension existentielle de la maladie il semble important d’analyser la signification de l’expression « être malade ». « Être malade », en effet, ce n’est pas « avoir une maladie » ; l’expression « avoir telle ou telle maladie » sert plutôt à qualifier l’affection dont on est atteint, plutôt que l’état dans lequel on se trouve. Ainsi « on a telle ou telle maladie », son degré de gravité est plus ou moins élevé, mais quelle que soit cette pathologie, durant le temps qu’elle nous affecte, on est malade. Autrement dit quelque chose en nous est altéré, nous avons l’impression que notre être se trouve modifié et que ce qui n’est tout d’abord qu’un dysfonctionnement du corps modifie totalement notre manière d’être au monde ; nous nous sentons plus fragile et notre manière d’appréhender la vie n’est plus la même.
Apprendre que l’on est atteint d’une maladie chronique comme le diabète, c’est tout d’abord être confronté à la faiblesse et à la finitude de l’existence humaine, c’est voir se profiler à l’horizon le risque du handicap, de la souffrance et peut-être même de la mort. Mais si de surcroît la maladie est détectée à un stade où elle est encore asymptomatique, la tentation est grande d’adopter une attitude de déni afin de ne pas avoir à assumer toutes les conséquences ainsi que les contraintes que cela entraîne. C’est pourquoi, il est parfois difficile pour le soignant de faire comprendre au malade la nécessité de se conformer à un traitement contraignant et de modifier son hygiène de vie, d’adopter un mode de vie en rapport avec son état. En effet, le malade peut d’une part avoir l’impression de se soumettre à une autorité dont il refuse de reconnaître la légitimité et d’autre part se trouver dans l’impossibilité psychologique et existentielle d’accepter les conseils du soignant n’ayant pas nécessairement la force de supporter ce face à face avec sa finitude et sa faiblesse. Comment donc, non seulement expliquer au malade ce dont il souffre, mais comment faire en sorte qu’il accepte son état et qu’il suive les recommandations de son médecin sans les vivre comme un diktat le mettant face à son impuissance et sa faiblesse face à la vie ?
Aujourd’hui pour aider tous ceux de nos semblables qui traversent une épreuve pénible et sont plongés soudainement dans un malheur qui peut leur paraître tout aussi absolu qu’absurde, le recours à la psychologie est devenu une pratique courante et, il est vrai, apportant le plus souvent un soutien non négligeables aux personnes ayant subi un traumatisme important ou vivant une situation dont le caractère traumatisant s’inscrit dans la durée, ce qui est le cas de celui qui est atteint d’une maladie grave, pouvant être handicapante et dont l’issue peut-être incertaine voire fatale. Cependant si un soutien psychologique peut indéniablement aider le malade à mieux supporter sa condition et à mieux lutter contre l’affection dont il est victime, ne serait-il pas envisageable également d’apporter au patient un soutien par la philosophie ?
L’une des formules les plus célèbres de Socrate était « connais toi toi-même », mais qu’est-ce donc que le moi? Quelle est donc la nature de cet objet sur lequel s’exerce la pensée consciente d’elle-même s’interrogeant sur elle-même ? Par ce précepte Socrate faisait de la réflexion du moi sur lui-même le sol originel de toute réflexion philosophique. En quel sens faut-il comprendre qu’une telle question préside dans l’histoire de la philosophie à toute réflexion sur l’être et à toute recherche de la vérité ?