Conférence prononcée lors d’une réunion organisée dans le cadre de l’élaboration du projet social d’établissement du Centre Hospitalier Jacques Cœur.
L’objet de cette réunion est, si j’ai bien compris, de mener une réflexion afin d’avancer dans l’élaboration de votre projet social d’établissement. La première question que je me suis posé relativement à ma participation à cette rencontre, c’est bien entendu celle de savoir ce que je peux apporter en tant que philosophe à cette réflexion. Aussi, comme un philosophe est d’abord quelqu’un dont le métier est de travailler les concepts, c’est-à-dire d’interroger les termes que nous utilisons pour parler de ce que nous vivons, afin de tenter de rendre la réalité un peu plus lisible, je me suis dit qu’il pouvait être intéressant d’interroger ces trois termes « projet », « social » et « établissement » et plus particulièrement « établissement de soins et de santé » de façon à mieux saisir la dynamique dans laquelle nous nous situons aujourd’hui.
Tout d’abord, l’idée de projet, qui renvoie à l’action de se projeter dans l’avenir, en vue de transformer, de modifier, de faire évoluer les choses, marque une mise en tension entre d’un côté l’institution, c’est-à-dire la structure établie dans laquelle vous évoluer, ici, l’institution hospitalière, et la perception qu’en ont les parties prenantes à son fonctionnement. Dans une certaine mesure, il y a une dimension presque oxymorique de la notion de projet d’établissement, comme si ces deux termes entraient en contradiction. L’idée de projet suppose une évolution, une transformation, tandis que la notion d’établissement, en tant qu’elle désigne ce qui est établi, évoque plutôt la pérennité, voire l’inertie. C’est pourquoi, il est essentiel que l’élaboration de ce projet soit régulièrement réactivée, afin de permettre à l’institution de s’adapter. Il s’agit, en un sens, aussi paradoxal que cela puisse paraître, d’instituer le changement, afin de réduire la tension entre la nécessité d’évoluer et la résistance au changement de l’institution.
En effet, d’une part, l’institution, par définition, parce qu’elle est instituée, établie, présente une tendance naturelle à maintenir sa structure et à résister à toute forme d’évolution, ne serait-ce qu’en raison de son fonctionnement systémique. Modifier une chose a souvent tendance à se répercuter sur tous les autres rouages qui rendent possible son fonctionnement. Mais d’autre part, il y a le vécu des acteurs et des usagers de cette institution ou de cet établissement. Ces derniers perçoivent plus nettement ses imperfections et ses dysfonctionnements, ils sont en capacité de proposer des améliorations notables, mais n’ont pas toujours les moyens de les mettre en œuvre et de lutter contre cette force d’inertie propre à toute institution. En résumé, il y a d’un côté une processus sans sujet, une sorte de mécanisme structurel propre à l’institution qui génère la résistance au changement et de l’autre des sujets humains, des personnes qui grâce à leur sensibilité et leur réflexion s’efforcent de se projeter dans l’avenir dans le but de rendre ce monde meilleur, même s’il est vrai qu’il peut aussi y avoir une résistance au changement provenant des individus qui ont parfois du mal à sortir de leur zone de confort. Un tel projet ne peut évident être que social puisqu’il concerne l’organisation du vivre-ensemble et surtout du travailler ensemble, d’un « travailler avec et pour » à l’intérieur d’un l’établissement dont la fonction est principalement le soin et dont l’objectif est la santé. Aussi, pour mener à bien un tel projet, il me semble essentiel de conduire une réflexion dans le but de préciser ce qu’est un établissement de soins. La question du soin est, en effet, une question centrale face aux problématiques qui sont les nôtres aujourd’hui. En effet, nous avons longtemps vécu et nous vivons encore selon un modèle social et éthique qui considère le soin comme une pratique non-essentielle ou réparatrice. Nous n’aurions besoin du soin que lorsque les choses vont mal, le soin viendrait en quelque sorte s’ajouter au cours normal de la vie, mais n’en serait pas une donnée fondamentale. Or, ce que nous ont aidé à découvrir les éthiques du care, c’est qu’en réalité le soin est au cœur même de toute vie sociale, qu’il n’y a de vie sociale que dans et par le soin et que nier cette dimension essentielle du soin est destructeur. Moins nous prenons soin les uns des autres, plus la société et le monde se délitent. Si nous ne prenons pas soin de notre environnement, nous risquons de rendre les conditions de vie sur notre planète impossibles. Prendre soin de soi et des autres, prendre soin du monde que nous habitons, c’est donc l’activité essentielle de toute vie qui cherche à se maintenir dans des conditions satisfaisantes.
Le défaut de nos sociétés qui se prétendent développées est d’occulter cette dimension centrale et essentielle du soin dans le but de nourrir le déni d’une des dimensions fondamentales de la condition humaine qui est la vulnérabilité.
Dans son livre Un monde vulnérable, la philosophe américaine Joan Tronto utilise un exemple très éclairant pour illustrer ce que les éthiques du care mettent derrière le terme de « vulnérabilité ». Cet exemple est le suivant : un cadre dans une entreprise arrive un matin dans son bureau et découvre que celui-ci n’a pas été nettoyé durant la nuit. Aussi, ne retrouve-t-il pas son lieu de travail, comme il le redécouvre chaque matin, propre et ordonné de telle sorte qu’il puisse commencer sa journée de travail dans les meilleures conditions. Face à une telle situation, ce cadre peut se sentir découragé, se mettre en colère, bref ressentir un affect négatif qui est le symptôme de sa vulnérabilité, qui n’est rien d’autre que la vulnérabilité foncière de tout être humain. Nous avons tendance à interpréter la vulnérabilité en termes de faiblesse ou de fragilité, mais les éthiques de care, nous apprennent à l’appréhender sous un autre jour, c’est-à-dire sous celui de la dépendance. Être vulnérable, c’est avant tout être dépendant. Il n’y a pas que les enfants, les personnes âgées, malades ou en situation de précarité qui sont vulnérables. Nous le sommes tous, car nous sommes tous dépendants les uns des autres. Cette vulnérabilité est un élément incontournable de la condition humaine et c’est pourquoi nous devrions tous nous soucier les uns des autres. C’est d’ailleurs là le véritable sens de la notion de care, difficilement traduisible en français puisqu’elle ne se réduit pas au soin, mais également à l’importance accordée à autrui, au souci que nous en avons, à la sollicitude. Cependant, si cette vulnérabilité est inséparable de notre condition, notre époque nous a habitué à tout faire pour ne pas la voir, à tout faire pour nous croire autonomes. L’exemple utilisé par Joan Tronto le souligne bien. En effet, les personnes qui travaillent à rendre notre lieu de travail accueillant chaque matin, sont ce que l’on appelle des travailleurs invisibles. Elles prennent soin de nous, mais nous n’en avons pas conscience, car nous ne les voyons pas. Beaucoup d’entre nous retrouvent chaque matin leur espace de travail impeccable, comme si par magie tout avait été remis en ordre après que nous ayons quitté le travail. Prendre conscience de notre vulnérabilité, c’est donc prendre conscience que nous ne pouvons rien faire seuls et que nous devons tous prendre soin les uns des autres.
Cette prise de conscience devrait nous aider à changer de paradigme pour mieux penser le mode de fonctionnement des organisations et par conséquent celui des établissements de soin.
En effet, à la question : « Qu’est-ce qu’un établissement de soin ? », on serait tenté de répondre qu’il s’agit d’une organisation composée de personnes dont la tâche est de prendre soin de ceux qui nécessitent d’être pris en charge. Il y aurait donc d’un côté les sujets du soin (les soignants) et de l’autre les objets du soin (les patients). Les soignants seraient actifs et les patients (comme leur nom l’indique) seraient passifs et subiraient les actes des soignants. Une telle vision des choses est de toute évidence, excessivement simpliste. Comme cela a été souligné précédemment, nous sommes tous des personnes vulnérables. Par conséquent, un établissement de soin est un établissement dans lequel des personnes vulnérables s’occupent d’autres personnes vulnérables, ce qui fait que la vulnérabilité de chacun doit être prise en compte et qu’il ne faut surtout pas que la vulnérabilité des uns viennent recouvrir celle des autres au point d’en arriver à ce que cette dernière soit négligée. C’est pourquoi l’élaboration d’un projet social comme celui qui fait aujourd’hui l’objet de notre réflexion est essentielle. Toute la question étant de savoir sur quelle base, il faut s’appuyer pour structurer une organisation de telle sorte que la qualité de vie de toutes les parties prenantes puisse s’en trouver améliorée.
Dans la version précédente de ce projet, le principe sur lequel s’élabore ce projet consiste à placer le malade au centre du système. Cela semble, en effet, aller de soi. Néanmoins, cela ne présente-t-il pas le risque d’oublier les soignants et tous les autres participants au fonctionnement d’un établissement de soin. Ce principe ne s’inscrit-il pas dans cette vision des rapports humains que nous avons interrogée précédemment et qui sépare l’humanité en d’un côté les sujets du soin et de l’autre les objets du soin, d’un côté des soignants dont la vulnérabilité est occultée et de l’autre les soignés éminemment vulnérables ? Ne serait-il pas plus judicieux de placer plus largement la personne humaine au centre de l’organisation ?
Il est clair que le souci du bien des malades est primordial dans ce type d’organisation, c’est en vue de venir en aide aux malades que de tels établissements existent et c’est cette nécessité qui donne tout son sens à tous les actes qui y sont accomplis.
Néanmoins, il me semble que pour que le malade soit au centre de l’organisation, il ne faut pas qu’il y soit tout seul, car placer la personne humaine au centre de ce système, ce n’est pas relégué le malade au second plan, c’est bien au contraire tout faire pour qu’il puisse bénéficier d’une qualité de soin optimale. Car prendre soin des soignants est la condition pour qu’ils soient en capacité d’exercer au mieux leur tâche et pour que les patients puissent pleinement bénéficier de ce pourquoi un établissement de soin fonctionne.
Un établissement de soin, comme un centre hospitalier est une organisation, un lieu où se rencontrent de multiples tensions qu’il faut gérer avec rigueur et subtilité. Un établissement de soin est en quelque sorte une structure dans laquelle se condense tout ce qui fait à la fois la beauté et la dimension tragique de la condition humaine, ainsi que des exigences qui relèvent de la pure gestion matérielle. Aussi, manager ce type de structure consiste à prendre en compte tous ces éléments pour les faire tenir ensemble dans un équilibre souvent précaire.
Mettre la personne humaine au cœur de ce type d’organisation, c’est justement en faire le centre de gravité de cet équilibre. Car ce qui caractérise principalement la personne humaine, c’est sa dimension relationnelle. Un être n’est une personne qu’à partir du moment où il est reconnu comme tel et un établissement de soin est un lieu où se structure un réseau de reconnaissances multiples et réciproques, reconnaissances qui passent par le soin que chacun dispense envers chacun, car s’il va de soi que les agents d’une telle organisation sont là, de toute évidence, pour prodiguer soin et traitement auprès des patients, il importe aussi de souligner qu’il n’y a pas que les soignants qui sont les sujets du soin. Les malades peuvent aussi prendre soin de leurs soignants et c’est peut-être ce qu’ils font le plus souvent. Les paroles qu’ils s’efforcent d’échanger, les nouvelles dont ils s’enquierent auprès de l’infirmier.e ou de l’aide-soignant.e. Certes, tous ne le font pas, car certains restent prisonniers de cette représentation que nous dénoncions précédemment. Aussi, considère-t-il les soignants comme des sujets du soin qui n’ont pas de raison d’être considérés comme son objet. Or, il est essentiel que les soignants puissent être l’objet du soin des autres, car ils ont parfois tendance à ne pas prendre suffisamment soin d’eux. La crise du covid en fut la preuve, on a pu voir des soignants ne comptant pas leur temps et prêts à se dévouer corps et âme pour les personnes hospitalisées. Si beaucoup de soignants ont parfois tendance à ne pas prendre suffisamment soin d’eux, c’est parce qu’ils sont souvent confrontés à une souffrance face à laquelle ils estiment parfois ne pas avoir le droit de se plaindre. Ils ont souvent le sentiment que leurs difficultés ne sont finalement que de peu de poids par rapport à celles que doivent affronter leurs patients. Aussi, ont-ils parfois tendance à faire taire leur vulnérabilité. Il peut donc y avoir, pour les raisons qui viennent d’être invoquées, un déni de souffrance chez les soignants, déni qui peut parfois devenir destructeur. Il ne faut pas oublier que l’identification de ce que l’on appelle aujourd’hui burn-out a eu lieu dans le domaine du soin. Comme le fait remarquer le philosophe Pascal Chabot dans son livre Global Burn-out nous apprend que le premier à avoir utilisé ce terme et à l’avoir quasiment inventé est un médecin psychanalyste, le Dr Freudenberger, qui était à ce point dévoué auprès de ses patients qu’il ne s’accordait pas le droit de prendre soin de lui. Voilà ce qu’écrit à son sujet Pascal Chabot :
Herbert J. Freudenberger, né en 1926 en Allemagne et réfugié à quinze ans aux États-Unis, travaillait dans les années 1970 dans une free clinic de New York où un personnel, souvent bénévole, accueillait et cherchait à aider des toxicomanes, à prévenir les overdoses et les mauvais trips d’acide. Il est cependant vite apparu que les toxicomanes n’étaient pas les seules personnes fragiles de l’institution. Le personnel soignant montrait aussi des signes d’épuisement émotionnel et mental. Freudenberger, psychiatre et psychanalyste, raconte que de 8 heures à 18 heures il assurait sa consultation médicale à l’hôpital, puis qu’il rejoignait la free clinic jusqu’à la fermeture à 23 heures, après quoi il animait les réunions du staff et rentrait chez lui vers 2 heures du matin. Il a suivi ce rythme pendant des mois, avec toujours la même réponse quand on lui demandait s’il ne travaillait pas trop : « Je devrais en faire beaucoup plus, il y a des centaines d’enfants qui n’ont même plus de toit. ».
Arrivé à un degré d’épuisement total, Freudenberger s’est retrouvé un matin dans l’incapacité de faire quoi que ce soit, pas même de se lever. Après avoir dormi trois jours d’affilés, il s’est livré à des séances d’auto-analyse qui lui ont permis de surmonter cette épreuve et de donner un nom au mal dont il était victime. Il s’est aperçu que son état n’était pas si éloigné que cela de celui des toxicomanes qu’il soignait. Je cite à nouveau Pascal Chabot :
Le terme burn-out, parfois utilisé en anglais pour exprimer l’état des toxicomanes, décrit des patients vaincus par l’usage trop intense de drogues dures. Mais peu à peu, Freudenberger a déplacé son regard : l’état des soignants n’était pas sans analogie avec celui des soignés, à un point tel qu’il a fait glisser le terme de l’un à l’autre.
Il est indispensable, par conséquent, que les patients prennent soin d’eux-mêmes, mais aussi que l’institution s’en charge. Pour cela, il faut que le soignant s’assume comme personne vulnérable et que l’institution reconnaisse cette vulnérabilité comme une donnée structurelle des établissements de soins. En un certain sens, nous pouvons considérer qu’un établissement de soins, c’est aussi un lieu de rencontres des vulnérabilités. Rencontres par lesquelles advient le sens qui est toujours le fruit d’une relation. Or, c’est très souvent le manque de sens qui nuit à la qualité de vie au travail. Certes, ce n’est pas le seul facteur qui entre en jeu, mais on peut dire que c’est autour de cette question du sens que se cristallisent toutes les difficultés que rencontre notre système de soins aujourd’hui. Ce déficit de sens que ressentent parfois les soignants est le plus souvent lié aux difficulté organisationnelles, mais aussi aux contraintes budgétaires et financières auxquelles est soumis l’hôpital. Lorsque l’on doit accomplir un soin dans un temps limité et que l’on a pas le temps d’écouter le patient, d’échanger avec lui, de prendre soin de la personne dans sa totalité, et non du seul organe défaillant, lorsque l’on a l’impression de seulement traiter la maladie sans prendre soin du malade dans sa globalité, on peut avoir le sentiment d’être involontairement maltraitant et de s’écarter du véritable sens du soin. Cette carence du sens peut aussi être la conséquence d’une absence de reconnaissance ou d’une reconnaissance inadéquate. Les rémunérations insuffisantes, le fait que les professions qui relèvent du soin, et plus généralement du care, soient considérées comme subalternes et le plus souvent appréhendées en fonction de ce qu’elles coûtent plutôt que de ce qu’elles rapportent, tout cela conduit à ce que les professionnels du soins et du care ne se sentent pas toujours reconnues pour ce qu’ils font et ressentent une altération du sens qu’ils peuvent donner à leur travail.
Aussi, dans le cadre de l’élaboration de votre projet d’établissement, cette question du sens risque fort d’être au rendez-vous. L’une des pistes à explorer pour la traiter pourrait consister à tenter de repenser ce qu’est un établissement de soins en plaçant la personne humaine envisagée sous l’angle de sa vulnérabilité au centre de l’organisation. Donner sens au soin, c’est faire en sorte qu’il consiste en une activité dans laquelle chacun est à la fois sujet et objet ou plutôt pourvoyeur et récepteur de soins de telle sorte que chacun puisse gagner en puissance d’être et d’agir. La puissance, ici, ne doit pas être confondue avec le pouvoir, il ne s’agit pas d’exercer un ascendant sur l’autre, mais de lui permettre de gagner en autonomie tout en assumant sa vulnérabilité. Ce qui signifie que l’on ne considère pas l’autonomie comme une donnée initiale de la condition humaine, mais comme un horizon, comme ce qui doit visée un projet d’existence sans pour autant l’opposer à la vulnérabilité foncière propre à toute forme de vie. En ce sens, un établissement de soins qui fonctionnerait de cette manière pourraient servir de paradigme pour toute forme d’organisation et, pourquoi pas, pour la société tout entière. Il s’agirait d’un lieu où chacun s’efforçant de contribuer à l’augmentation de la puissance d’agir de l’autre verrait la sienne propre augmenter également.
N’est-ce pas ce qui se produit lorsque le soignant perçoit qu’il est parvenu, par les soins qu’il a prodigué, à améliorer la vie de son patient ? De part et d’autre, une certaine joie est présente, joie que Spinoza définit comme l’affect qui accompagne une augmentation de notre puissance d’agir. Chez le malade, il y a la joie qu’il ressent de pouvoir faire un peu plus qu’il ne pouvait auparavant, chez le soignant, il y a celle d’être parvenu à rendre la vie plus supportable à son patient, ce qui fait le sens même de sa profession. S’il fallait retenir une formule pour résumer le projet sur lequel vous allez travailler, je serai tenté de reprendre celle de Paul Ricœur dans son livre soi-même comme un autre lorsqu’il définit ce qu’il nomme la visée éthique qui consiste pour lui dans la recherche d’« une vie bonne avec et pour autrui dans des institutions justes ». N’est-ce pas finalement ce que vise également la recherche d’une qualité de vie au travail, vivre dans son travail une vie qui mérite d’être vécue, une vie pleine de sens, d’un sens qui se construit par les liens qui nous relient aux autres avec lesquels et pour lesquels nous travaillons ? Mais pour que cette visée puisse se concrétiser, il faut un cadre institutionnel et c’est ce cadre que ce projet a pour but de faire évoluer afin que chacun puisse s’y sentir à sa juste place et reconnu à sa juste valeur.
Éric Delassus